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福建:聚集力量啃硬骨头(医改进行时)

来源:江西九江第五人民医院,九江心理网,www.jjxlw.com 发布日期:2016-11-04 作者:健康报
 □首席记者 韩 璐□

     “改革是一场革命,改的是体制机制,动的是既得利益,不真刀真枪干是不行的。”走进福建省医疗保障管理委员会办公室所在的办公楼,习近平总书记重要论述的大幅标语在墙上显得格外醒目。
      超脱于人社部门和卫生部门之外,福建省成立省医疗保障管理委员会,将其办公室设在财政部门,以一个相对独立的第三方机构,整合了医保政策制定、医保基金监管、医疗服务价格调整、药品耗材采购配送、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等多重职能。
                                                   ■三明样本被成功放大
       作为第一批医改综合试点省之一,福建省此番创立的全新部门,再次让各方对深水区医改的破局充满期待,更被国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年称为“可以载入医改史册的事件”。
       刚刚成立一个月的福建省医保办不负众望,将第一记重拳砸向了“骗保”:药企、医疗机构、医生、药店一旦做出侵害医保基金的行为,将立即被列入黑名单,被驱逐出福建省药品耗材供应市场,或被医保拒绝支付费用。
       在“堵浪费”上做文章,福建省明显是吸收了三明医改的有益经验。而数月前刚刚调任福建省财政厅副厅长、省医保办主任的詹积富,正是三明医改曾经的操刀人。
       三明医改启动之前,医保基金已经入不敷出、难以为继。曾担任过食药监局局长的詹积富清醒地意识到,要扭转当时的局面,必须首先堵住药品和耗材使用中的巨大浪费,否则财政掏再多的钱,也会被逐利的黑洞吞噬,百姓就医负担还会年年加重。斩断医院、医生和药品、耗材的所有经济利益关系,向流通领域开刀,向大处方、不合理诊疗行为开刀,挤出水分,这正是三明医改红利的真正来源。
      给体制机制和既得利益动手术,无疑需要一场联动的改革。在具体操作层面,福建省同样延续了三明医改的既有思路。
       2013年6月,三明市成立了政府直属的医疗保障基金管理中心,考虑国家层面尚未整合管理职责,暂由财政部门代管,中心作为经办机构统管“三保”业务,负责全市所有定点医疗机构的药品采购和费用结算,医院与药品、耗材供应商之间的资金往来被彻底切断。据统计,在药品采购新政实施之初,有69种药品采购价比省级招标价低了50%以上,其中降幅最大的药品单价从256元下降到7.8元。
       今年7月10日,三明市再次推进医保管理机构改革,在全国率先成立医疗保障管理局,与市财政局合署办公。市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局以及医疗保障基金管理中心等部门有关医保管理、药品采购、医疗服务价格修订、医改决策的相关职能被全部整合,划入新成立的医疗保障管理局。
   自下而上的摸着石头过河,迅速发展为自上而下的顶层设计。
   短短半个月后,福建省政府办公厅发文,宣布成立省医疗保障管理委员会,委员会主任由分管卫生计生工作的副省长李红挂帅兼任,而出任医保委第一副主任的,正是詹积富。随后,福建省委机构编制委员会发文,要求各设区市11月前成立市医疗保障管理局,归拢医保管理职责。至此,福建医保管理体制改革实现全省贯通。
   詹积富表示,福建省医疗保障管理体制改革将改变九龙治水的局面,实现三医协同发力,将监管医疗服务行为的力量拧成一股绳,让医保办真正当好医保基金的守门人。
                                             ■两步并作一步走
   “在完成规定动作的基础上,福建省的医保管理体制改革又向前超越了两步。”梁万年表示,所谓规定动作,即国家对建立统一的城乡居民基本医疗保险制度明确提出的“六统一”要求。福建省超越的第一步,是将城镇职工医保管理一并整合,真正做到了归口管理,减少医保管理的行政成本,提高管理效率;而超越的第二步,则是将围绕医疗机构经济运行的一系列管理监督职能进行高度整合。“第二步迈得很大,也是最核心的一步,是‘三医联动’得以实现的关键所在。”
   近来,随着医改不断向深水区挺进,“三医联动”成为高频词汇,也被提炼为三明医改的重要经验。但至今在多数地区和关键改革领域,联动仍然停留在纸上。
   国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍表示,“三医联动”是医改的基本框架,也是被三明等地改革实践证明的科学路径。但若缺乏应有的体制机制保障,“三医联动”必将困难重重,难以推进。
   “仅仅完成三保合一是否就能实现‘三医联动’?是仅仅整合医保制度,还是要将和公立医院运行相关的职能全部归口管理?”梁万年认为,福建省用两步并作一步的改革,提出了一个新课题。
   “医保的功能不能仅仅理解为报销,而是要对医疗服务进行全程调控。这就要求有一个集中统一的管理部门。”国务院发展研究中心副研究员江宇认为,医疗卫生的复杂性、不确定性,决定了必须对药品等要素的采购、医疗服务提供、医务人员激励等层面进行全流程统一管理。福建省的改革,不仅实现了机构整合,更重要的是实现了管理目标和激励手段的有机整合,向实现“三医联动”跨出了一大步。
   “很多人问我,中央已经发了整合基本医保制度的文件,你们为什么不按照要求合并,或者交给人社部门,或者交给卫生计生部门,为什么要创造第三种模式?”福建省副省长李红坦言,做出这个决定,就是因为在实践中遇到了瓶颈,发现不这样改革,硬仗就打不下去了。“我们不是理论家,我们是改革实践者,认认真真地沉入改革深水里面去,才知道要做这样的模式。如果只做简单的整合,恐怕到了后面还是要‘翻烧饼’。”
   李红认为,改革如果仅仅依靠政府用行政手段推动,不能让医保这只调配资源的手动起来,医院参与改革的积极性就很难调动,改革就很难得到广大医务人员的真心拥护。她表示,改革已经从前期相对容易的增量改革,进入体制机制改革这个啃硬骨头的阶段,剩下的都是触动各方利益的硬仗。医保是供方和需方的连接点,是牵动医改的牛鼻子,是“三医联动”的引擎,如果医保改革不尽快跟上,接下来的改革就会步履维艰。
   李红说,福建省做出医保体制改革的重大决策,是经过深思熟虑、精心策划的。半年多来,省委为此专门讨论过两次,才有了成立省医疗保障管理委员会这一举足轻重的决定。“我们为什么有底气做出这个决定?因为这种模式在三明医改实践中已经被证明是行之有效的做法。三明医改为什么能够红旗不倒,就是因为从一开始就整合医保制度,逐渐发展为现在这种模式。经过实践检验的经验,我们没有理由不学,也没有理由不推广。”
                                        ■需要一茬人接一茬人干
   “医疗保障的最终目标是服务于人民健康。因此,医保管理整合后交给哪个部门不是核心问题,怎么把医保基金管好、用好,这才是核心问题。”梁万年指出,医保对参保人而言,是以基金形式提供的安全网;对医疗机构而言,是重要的补偿来源;对医务人员而言,是激励约束的指挥棒;对患者而言,是引导就医行为的调控杠杆。“只要把体系和制度整合到位,由谁统管并不重要。”
   “福建省的想法是先把争议搁置起来,关键要解决医保管理的碎片化问题,让医保职能最充分、最完整地体现出来,用医保的激励和监管机制去助推改革。”李红说。
   据詹积富介绍,福建省将医保管理目标定位为“两专一精”,即组建相对独立的专门机构和专业化队伍,精细化管理医保。新设的省医保办设有医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处3个内设处室,下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。在将原本由省人社厅、省卫生计生委、省民政厅、省物价局、省商务厅等部门“各管一摊”的医保职能全面归拢后,省医保办将一环紧扣一环,在发挥医保在药采的主导作用、动态理顺医疗服务价格、推进医保支付方式改革、建设医疗保障信息系统等方面系统发力。
   江宇认为,福建省通过改革实现了同一个机构既管资金、又管采购、还管价格,这个机构就要想办法怎样少花钱、多办事,提高老百姓的受益水平。从长远来看,福建省成立医保委的更大意义在于,通过机构整合创造了一个对人民健康负责的责任主体,为实现全国卫生与健康大会提出的“健康优先”和“将健康融入所有政策”进行了行政管理体制上的探索。
   “坦率地说,对于福建的改革创新,有叫好的,有怀疑的,也有反对的。但省委书记和我们讲,现在别人怎么说不重要,关键是我们自己要做好,要证明我们的体制有优势,能真正为老百姓谋福利。”李红说,“有省委、省政府作为坚强后盾,我们决心把这个事情做下去。医改事业很长远,需要一茬人接着一茬人干。我们这茬人的责任,就是要探索出新的体制。”